赔偿请求人：_____________________(姓名、住址等基本情况)
(如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职务;委托代理人姓名、住址)
被请求赔偿义务机关：_____________________________
(向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定，有复议机关的，还应当写明复议机关名称)
赔偿请求人(姓名、名称)因(申请赔偿案由)请求______(赔偿义务机关名称)
(申请赔偿的具体要求)。
事实与理由：_____________________________________________
(向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定的，还须写明赔偿义务机关的确认、决定或复议机关复议情况)
此致
______(赔偿义务机关或人民法院赔偿委员会名称)
附：在关法律文书及证明材料
赔偿请求人：_____(签名或盖章)
_________年________月________日
