( )××字第××号
收养人：×××，男，××××年×月×日出生，现住××省××市××街××号。
×××，女，××××年×月×日出生，现住××省××市××街××号。
被收养人：×××，男(或女)，××××年×月×日出生，现住××省××市××街××号。
送养人：×××，男，××××年×月×日出生，现住××省××县××乡××村。
×××，女，××××年×月×日出生，现住××省××县××乡××村。
兹证明收养人×××，×××与被收养人×××的生父母×××、×××于××××年×月×日商定，收养×××为养子(女)。<同时征得×××(被收养人)的同意。>自该日起，×××、×××(收养人)与×××共同生活，相互以父母子女相称，并履行抚(扶)养义务，已形成事实收养关系。×××是×××的养父，×××是×××的养母。
中华人民共和国××省××市公证处
公证员 (签名)
