甲方：
姓名 ，性别： ，出生年月 ，民族 ，住址 ，联系方式 ，
乙方：
姓名 ，性别 ，出生年月 ，民族 ，住址 ，联系方式 ，
甲乙双方因 年 月 日在 发生交通事故一事，就损害赔偿达成协议如下：
一、 甲方损失：车损 元、施救费 元、停车费 元、交通费 元。
乙方损失：医药费 元、误工费 元（7天× 元）、护理费 元（7天× 元）、住院火食补助费 元（每天 元）、交通费 元。
二、 甲方一次性赔偿乙方 元（已过付 元）整，其它责任双方互不追究。
三、 本协议一式三份，甲乙双方各自一份，交警部门备案一份。本协议经双方代表签字后生效。
甲方： 签字 （身份证号）
乙方： 签字 （身份证号）
年 月 日
