事故时间
年 月 日 时 分
事故地点
代码
姓名
驾驶证号或身份证号
车辆牌号
保险公司
电话
保险公司报案号
a
b
c
事故
情形
1、追尾的 □
2、逆行的 □
3、倒车的 □
4、溜车的 □
5、开关车门的 □
6、违反交通信号的 □
7、未按规定让行的 □
8、依法应负全部责任的其他情形 □
情形描述：
9、双方应负同等责任的 □
情形描述：
伤情及物损
情况
当事人责任
a方负本起事故
b方负本起事故
c方负本起事故
1、全部责任 □
2、同等责任 □
3、无责任 □
1、全部责任 □
2、同等责任 □
3、无责任 □
1、全部责任 □
2、同等责任 □
3、无责任 □
以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。
a签名： b签名： c签名：
赔偿
情况
自愿放弃保险索赔，自行解决协议如下：
a签名： b签名： c签名：
