申请编号：__________受理编号：_________
申请时间：__________受理时间：_________
矿山救护队资质审查书
救护队名称__________________
受理人______________________
审查类别认定 延期 晋级 变更
发证机关____________________
国家安全生产监督管理总局印制
填表说明
1．本表由矿山救护队资质认定机关填写。对认定申请、延期申请、晋级申请或变更申请，在审查类别的对应处打√。
2．审查人审查意见：经审查符合规定、建议核查或不符合规定，简要写明理由。
3．现场核查人核查意见：经现场核查，情况属实符合条件或不符合条件，并写明理由。
4．省级资质认定机关审核意见：经审核，拟同意发证或不予发证，并写明理由。
5．矿山救护队资质认定机关意见：经审核同意发证或不予发证。
（一）矿山救护队资质审查、核查表
项目
申报情况
审查（核查）意见
审查人（核查人）签字
备注
（一）
组织机构
（二）
队伍素质
（三）
救护装备
（四）
基础设施
（五）
综合管理
（二）矿山救护队资质认定审批表
名称
负责人姓名
地址
邮政编码
申请资质等级
资料审查
姓名
单位
职务
职称
审查意见：
审查负责人（签字）年月日
现场核查
姓名
单位
职务
职称
核查意见：
核查负责人（签字）年月日
矿山救援
指挥机构
意见
负责人（签字）（单位盖章）
年月日
资质认定机关意见
负责人（签字）（单位盖章）年月日
