检 赔确字[ ] 号
一、赔偿请求人基本情况
赔偿请求人：……（姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所，法定代表人或者主要负责人的姓名、职务）。
二、请求确认的具体事项及理由
赔偿请求人……（姓名或名称）于×年×月×日，请求本院确认……（国家赔偿法第十五条、第十六条中的何种情形）。（适用于赔偿请求人申请确认的情形）
赔偿请求人……（姓名或名称）于×年×月×日，以……（申请赔偿理由），要求本院……（申请赔偿的具体事项）。但本案的侵权情形未经依法确认，根据国家赔偿法的有关规定，本院依法进行确认。（适用于侵权情形未经确认，但赔偿请求人直接提出赔偿申请后的情形）
三、确认的事实和依据
经本院查明：……（叙述确认的事实及认定的依据）。
四、确认结论
根据《中华人民共和国国家赔偿法》第×条的规定，对……（赔偿请求人姓名或名称）的确认请求（赔偿请求）依法给（不）予确认。
年 月 日
（院印）
