申诉人：__________________
申诉人因_____一案，不服_______人民法院_______年_____月_____日( )字第_______号行政判决(或裁定)，现提出申诉。申请再审请求事项：____________________________________________________
事实与理由：__________________________________________________
__________________________________________________。
此致
_________人民法院
申诉人：________________
_______年______月____日
附：原审判决书(或裁定书)份
