行政复议申请

 申请人:(姓名) 性别: 出生年月:

住 所: (联系地址)

邮政编码: 联系电话:

委托代理人:(姓名) 联系电话:

被申请人:(名称)

行政复议请求: (申请人的口述内容)

事实与理由: (申请人的口述内容)

以上记录经本人核对，与口述一致。

申请人：(签名、捺指印或者盖章)

代理人：(签名或者盖章)

年 月 日

记录人：(签名或者盖章)