交通事故损害赔偿调解申请书

   交警队：

　　（当事人姓名）          ，性别             ，年龄        ，身份证号                ，联系电话                 ，住址或单位                   。

　　于          年         月           日          时       分，在                               发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请 求 事 项

　　1.

　　2.

　　3.

　                                              　申请人

　                                              　年       月        日