______人民法院
监视居住执行通知书
（______）刑___字第___号
______公安局：
本院于决定对被告人______（性别，住址）采取了监视居住的强制措施。监视居住的期限为______个月，自______年______月______日至______年______月______日。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十一条第二款规定，请你局执行。在监视居住期间，如发现被告人有违反刑事诉讼法第五十七条第一款规定的情形，请及时告知本院庭。
附：监视居住决定书一份。
____年____月____日
（院印）
