国家赔偿金支付申请书

 ×公赔支字〔    〕    号

 

 （财政部门） ：

本机关于      年    月    日收到（赔偿请求人姓名/名称）的国家赔偿金支付申请书，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三十七条第三款的规定，现向你单位申请支付国家赔偿金 （具体金额） 。

 

附：1、（赔偿请求人提交的国家赔偿金支付申请书）

2、（判决书、复议决定书、赔偿决定书、调解书的名称及文号）


                            年    月    日

     （赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章）

 

一式三份，一份交财政部门，一份附卷，一份存根。