(××××)×刑×字第××号×××高级人民法院：
我院审理……(写明被告人的姓名和案由)一案，于××××年××月××日以(××××)×刑××字第××号刑事判决，判处被告人×××死刑，剥夺政治权利终身。在法定期限内，被告人不上诉、人民检察院不抗诉。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百九十九条和《最高人民法院关于授权高级人民法院和解放军军事法院核准部分死刑案件的通知》的规定，现将全案卷宗材料报去，请予核准 。
附：判决书15份，死刑案件综合报告15份，案卷×宗，证据×件。
(院印)
××××年××月××日
样式76的说明
一、本样式根据《最高人民法院关于授权高级人民法院和解放军军事法院核准部分死刑案件的通知》和《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第二百八十条的规定制订，供中级人民法院报请上级人民法院复核死刑案件时使用。
二、本样式系按最高人民法院授权高级人民法院核准的部分死刑案件上报高级人民法院核准的模式设计的。如系最高人民法院未授权核准死刑的案件，应当将“最高人民法院……请予核准”一段，改写为“第二百条第一款的规定，现将全案卷宗材料报去，请予复核后转报最高人民法院核准。”
