检 延决[ ] 号
本院________年_______月_______日_________号逮捕决定书以涉嫌____________决定逮捕的犯罪嫌疑人_______，因___________________期限届满不能侦查终结，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第_______条的规定，本院决定延长犯罪嫌疑人________的侦查羁押期限______个月（自__________年______月_____日起至________年_____月____日止）。
年 月 日
（院印）
本决定已于_______年_____月_____日向我宣告。
犯罪嫌疑人：_____________
宣告人：_________________
第三联向犯罪嫌疑人宣告后侦查部门附卷
延长侦查羁押期限决定书制作说明
一、本文书依据《刑事诉讼法》第一百二十四条、第一百二十五条、第一百二十六条、第一百二十七条和《人民检察院刑事诉讼规则》第二百二十二条、第二百二十三条、第二百二十四条的规定制作。为省级以上人民检察院对本院自行侦查的案件直接决定延长侦查羁押期限时使用。
二、本文书共四联，第一联统一保存备查，第二联审查逮捕部门附卷，第三联向犯罪嫌疑人宣告后侦查部门附卷，第四联送达看守所。
