反诉人：李xx
女：xxxx年xx月xx日 出生，汉族
住址：xx市xx区xx小区x楼x室
身份证号：
联系电话：
被反诉人：周xx
男：xxxx年xx月xx日 出生，汉族
住址：xx市xx区xx小区x楼x室
身份证号：
联系电话：
诉讼请求：
一：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
二：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
三：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
事实与理由：
被反诉人与xxxx年xx月xx日向贵院起诉，以反诉人xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
反诉人认为： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。为维护自身的合法权益，反诉人根据《民事诉讼法》的规定，向贵院提起反诉，请求贵院将本诉与反诉合并审理，查明事实，维护反诉人的合法权益。
此致
xx市xx区人民法院
反诉人：
年 月 日
附：1、反诉书副本xx份
2、xx证据xx份
