申请人：姓名：______，性别：_____，出生年月：______，民族：_____，工作单位：______，职业：______，住址：_______，联系电话：_______。
被申请人：_______（单位名称，要写全称），地址：_______，联系电话：_______，法定代表人（负责人）：_______（姓名），职务：_______。
申请事项：
申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定：
1、被申请人在接受诊治过程中是否有医疗手术事实存在；
2、如有医疗损害事实发生，申请人的医疗行为与损害事实是否有直接因果关系；
3、申请人的医疗行为是否有医疗过错；如果医疗行为有过错，是否构成医疗事故。
事实和理由：
_____年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因__________（写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）
此致
_____ 卫生局
申请人：_____
_____年_____月_____日
