甲方：_______________（医疗机构）
乙方：_________________（患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：___ 年龄：___ 性别：___ 籍贯：___ 住址：___ 身份证号：___ 住院号：___
疾病诊断：_______________
治疗结果：_______________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_________
三、医疗事故原因：_______________
四、赔偿数额：__________________
1、医疗费：______元；
2、误工费：______元；
3、住院伙食补助费：______元；
4、陪护费：______元；
5、残疾生活补助费：______元；
6、残疾用具费：______元；
7、丧葬费：______元；
8、被抚养人生活费：______元；
9、交通费：______元；
10、住宿费：______元；
11、精神损害抚慰金：______元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：______元（不超过2人）
合计：______元
五、赔偿款给付时间：______
六、违约责任：______
七、其他
1、出院处理：______
2、如为死亡患者，尸体处理：______
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：______ 乙方：______
代理人：______ 代理人：____
日期：______ 日期：______
见证人：______
日期：______
注：具体条款根据不同情况可以增减
