姓 名____________________
填表机关____________________
填表日期____________________
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┃ 姓名 ┃ ┃ 别 名 ┃ ┃ 性 ┃ 民族┃ ┃
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┃ 出生日期 ┃ 年 月 日 ┃健康状况 ┃ ┃
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┃ 家庭住址 ┃ ┃
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┃原户籍所在地 ┃ ┃
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┃罪名 ┃ ┃原判法院 ┃ ┃判 决书号 ┃ ┃
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┃ ┃ 原判刑期 ┃ ┃ 附加刑 ┃ ┃ ┃
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┃刑 ┃原判刑 ┃ 年 月 日起 ┃刑期变 ┃ ┃
┃期 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃期起止 ┃ 年 月 日止 ┃动情况 ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ ┃原有： ┃ ┃ ┃
┃出监原因 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃文 ┃ ┃有何技 ┃ ┃
┃ ┃ ┃化 ┃ ┃术特长 ┃ ┃
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┃ ┃ ┃程 ┃现有： ┃ ┃ ┃
┃出监时间 ┃ ┃度 ┃ ┃及等级 ┃ ┃
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┃ 主 ┃ ┃
┃ 要 ┃ ┃
┃ 犯 ┃ ┃
┃ 罪 ┃ ┃
┃ 事 ┃ ┃
┃ 实 ┃ ┃
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┃ 家庭 ┃ ┃
┃ 成员 ┃ ┃
┃ 及主 ┃ ┃
┃ 要社 ┃ ┃
┃ 会关 ┃ ┃
┃ 系 ┃ ┃
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┃ 本 ┃ ┃
┃ 人 ┃ ┃
┃ 简 ┃ ┃
┃ 历 ┃ ┃
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┃ 改 ┃ ┃
┃ 造 ┃ ┃
┃ 表 ┃ ┃
┃ 现 ┃ ┃
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┃服刑 ┃ ┃
┃期间 ┃ ┃
┃奖罚 ┃ ┃
┃情况 ┃ ┃
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┃ 分 ┃ ┃
┃ 监 ┃ ┃
┃ 区 ┃ ┃
┃ 意 ┃ (签字) ┃
┃ 见 ┃ 年 月 日 ┃
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┃ 监 ┃ ┃
┃ 区 ┃ ┃
┃ 意 ┃ (签字) ┃
┃ 见 ┃ 年 月 日 ┃
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┃ 监 ┃ ┃
┃ 狱 ┃ ┃
┃ 意 ┃ (签字) ┃
┃ 见 ┃ 年 月 日 ┃
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┃ 备 ┃ ┃
┃ 注 ┃ ┃
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