罪犯死因鉴定书

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　　┃　姓名　┃　　　　　　　　　　　　　　　┃　性别　┃　　　┃　民族　┃　　　┃
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　　┃文化程度　　┃　　　　　┃籍贯　┃　　　┃出生日期　　┃　　年　　月　　日　┃
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　　┃家庭住址　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　　　　┃　　　　　┃　刑　┃　　　　　┃刑期　　┃自　　年　月　日　　　　┃
　　┃　罪名　┃　　　　　┃　　　┃　　　　　┃　　　　┃　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　┃　　　　　┃　期　┃　　　　　┃起止　　┃至　　年　月　日　　　　┃
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　　┃死亡类别　　　　┃　　　　　　　　　┃死亡时间　　　　┃　　年　月　日　时　┃
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　　┃　死亡原　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　因及死　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　亡经过　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　医院或　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　法医鉴　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　定意见　　┃　　(签字或盖章)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　┃　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　监狱　　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　意见　　　┃　　(公章)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　┃　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　驻监检　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　察机关　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　意见　　　┃　　(公章)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　┃　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　┃　尸体、　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　骨灰的　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　处理情　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　况和埋　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　葬、安　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　置地点　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　说明：“死记类别”系指正常死亡或非正常死亡。