票据拒付公证书

 （）××字第××号
　　

　　兹应票据持有人××××（或票据持有人的受托人××××）的申请（票据原件附后），本公证员于××年×月×日向票据付款人××××提示原票据，并要求其付款，遭其拒绝。
　　据此，本公证员证实，该票据项下付款确实遭到票据付款人拒绝。 
　　
中华人民共和国××省××市（县）公证处
　　公证员（签名）　　　　　　
　　××年×月×日