中华人民共和国国家工商行政管理局商标局：
兹对________________________经你局初步审定的第_______________类商品／服务上的____________商标提出异议(该商标刊登于
______年_______月_____日第_________期／总第_______期《商标公告》初步审定号为___________)，请予裁定。
理由如下：________________________________________________________________________________________________________
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申请人名称：
申请人地址：
联系人： 电话：
邮政编码： (章戳)
异议费： 年 月 日
代理人名称：
代理人地址： (章戳)
联系人： 电话： 年 月 日
邮政编码：
注：附送副本__________份，证据________件，其他：
