刑事附带民事自诉状

自诉人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、 联系方式）
被告人：（同上）
案由：（罪名、赔偿）
诉讼请求：
1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任
2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。
事实和理由：（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。证据和证据来源，证人姓名和住址）
此致
××××人民法院
自诉人：×××(签字或者盖章)
×年×月×日