×公赔/公赔复终结字〔 〕 号
赔偿请求人： （姓名）性别： 出生日期：
身份证号码： 电话：
住所： 邮编：
[法定代理人：（姓名） 电话： ]
[赔偿请求人： （法人或者组织名称） 电话：
地址： 邮编：
法定代表人/主要负责人： （姓名） 电话： ]
[委托代理人： （姓名） 电话： ]
赔偿义务机关： （赔偿义务机关名称）
地址：
法定代表人/主要负责人： （姓名） 职务：
本机关于 年 月 日收到赔偿请求人提出的（国家赔偿/刑事赔偿复议申请）。在审查期间，因(终结审查的事由），根据
□1.《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十九条第一款第 项的规定，本机关决定终结审查。
□2.《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十九条第一款第 项、第三十一条的规定，本机关决定终结审查。
年 月 日
（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）
