国家赔偿决定书

  ×公赔决字〔    〕  号

 

赔偿请求人： （姓名）性别：    出生日期：               

身份证号码：                       电话：              

住所：                             邮编：              

[法定代理人：（姓名）               电话：              ]

[赔偿请求人： （法人或者组织名称） 电话：              

地址：                             邮编：              

法定代表人/主要负责人： （姓名）   电话：              ]

[委托代理人：    （姓名）          电话：              ]

赔偿义务机关：           （赔偿义务机关名称）          

地址：                                                 

法定代表人/主要负责人：   （姓名）  职务：             

 

本机关于      年    月    日收到赔偿请求人的国家赔偿申请，请求                                            

              （具体赔偿要求）                         。

经审理查明：                                       

                 （查明的主要事实）                    

                                                      。

上述事实有下列证据证明：                              

                                                      。

本机关认为：                                            

                                                  。

根据《中华人民共和国国家赔偿法》                               

    （具体法律条文）          的规定，本机关决定如下：                                               

  （说明是否赔偿、赔偿方式、赔偿项目、赔偿数额）         

                                                      。

□1.如不服本决定，可以自本决定作出之日起三个月内，向（对行政赔偿案件有管辖权的人民法院）提起诉讼。

□2.如不服本决定，可以自本决定作出之日起三十日内，向（刑事赔偿义务机关的上一级机关）申请复议。


                         年    月    日

  （赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章）