刑事赔偿复议调解协议书

 ×公赔复调字〔    〕   号

 

赔偿请求人： （姓名）性别：    出生日期：              

身份证号码：                       电话：              

住所：                             邮编：              

[法定代理人：（姓名）               电话：              ]

[赔偿请求人： （法人或者组织名称） 电话：              

地址：                             邮编：              

法定代表人/主要负责人： （姓名）   电话：              ]

[委托代理人：    （姓名）          电话：              ]

赔偿义务机关：           （赔偿义务机关名称）          

地址：                                                 

法定代表人/主要负责人：   （姓名）  职务：             

 

本机关于     年    月    日收到赔偿请求人的刑事赔偿复议申请，请求                                          

                （具体复议要求）                       。

经审理查明：                                        

               （查明的主要事实）                      

                                                      。

上述事实有下列证据证明：                             

                                                      。

经本机关调解，在坚持自愿、合法的原则下，赔偿请求人与赔偿义务机关就赔偿范围、赔偿方式和赔偿数额达成如下协议：                                               

                  （协议的具体内容）                   。

上述协议，符合有关法律规定，本机关予以确认。


赔偿请求人：（签名、盖章或者捺指印）

年   月   日

 

赔偿义务机关：（盖章）

年   月   日



年    月    日

（复议机关印章或者国家赔偿专用章）