申请人：姓名________，性别_____，年龄_____，职业__________，住址__________。
法人或其他组织名称：____________________________________________________________
地址：___________________________________________________________________________
法定代表人姓名：_________________________________________________________________
职务：__________________________________________________________________________
被申请人名称：___________________________________________________________________
复议请求_______________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________________________
主要事实和理由__________________________________________________________________________________________
申请人：（签名或盖章）
年月日
承办人:
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