提存公证书

  （）χχ字第χχ号

　　兹证债务人χχχχ（单位全称）因χχχχ（债务依据及无法直接给付的原因），于χχ年χ月χ日将债务标的χχχχ（标的名称、数量）提交于我处。从即日起，债务人χχχχ（单位全称）所欠债权人χχχχ（单位全称）的上述债务已经履行。

　　                                              中华人民共和国χχ省χχ市（县）公证处

　　                                              公证员（签名）

　　                                              χχ年χ月χ日

　　注：1、此格式适用于债务人无法直接向债权人给付到期债务的提存；

　　2、当事人为自然人的，应写明其姓名、性别、出生年月、身份证号码、住址。