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被劳动教养人员姓名 曾用名 性别 民族 出生年月日 身份证件号码 户籍所在地 现住址 （原）工作单位及职业 文化程度 案由 决定机关 劳动教养期限 决定所外执行时间 所外执行理由 主要违法犯罪事实 执行期间的表现，包括受过何种奖励和处分 帮教民警： 年 月 日 居住地公安派出所意见 负责人： 年 月 日 备注 （注：此表附定期考察材料、帮教单位意见和被劳动教养人员小结交原劳动教养审批机关）
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