国家赔偿案件审批表

 编号：


 

赔  偿 请 求 人


姓名


　


性别


　


出生日期


　


电话


　


 

身份证号  码


 


住所


　


 

法定代理人


 


电话


 


　

法人或其他组织


　


地址


　


 

法定代表人或

主要负责人


 


电话


 


 

委托代

理人


 


单位


 


电话


　


 

收到申请时间


 


 

赔偿请求及理由


　


 

认定事实和证据


 


 

承办意见


　


 

审核意见


　


 

审批意见


 


 


一式两份，一份附卷，一份存根。