时间： 年 月 日 地点：
记录人及单位：
赔偿请求人： （姓名）性别： 出生日期：
身份证号码： 电话：
住所： 邮编：
[法定代理人： （姓名） 电话： ]
[委托代理人： （姓名） 电话： ]
赔偿义务机关： （赔偿义务机关名称）
地址：
法定代表人/主要负责人： （姓名） 职务：
具体请求：
事实根据和理由：
以上记录经本人核对，与口述一致。
赔偿请求人：（签名、盖章或者捺指印）
年 月 日
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