刑事赔偿复议申请接收凭证

  ×公赔/公赔复收字〔    〕    号

 

      年    月    日，本机关收到 （赔偿请求人姓名/名称）递交的（国家赔偿/刑事赔偿复议）申请材料。

 

附：申请材料清单

1.        （名称、份数、每份页数）                ；

2.        （名称、份数、每份页数）                ;

3.        （名称、份数、每份页数）                ;

……

 

   收件人：  （签名  ）

 

 

     年   月    日

  （赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）