专利纠纷调解请求书

 　┌─────────┬─────────────────────────────────┐

　　│　 专利/申请号　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────┼─────────────────────────────────┤

　　│　 发明创造名称　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────┼─────────────────────────────────┤

　　│ 申请人/专利权人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├──┬──────┼──────────────┬───────────┬──────┤

　　│ 请 │ 姓名或名称 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　法定代表人　　　│　　　　　　│

　　│ 求 ├──────┼──────────────┴───────────┴──────┤

　　│ 人 │　地　 址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　├──────┼────────┬───────────┬────────────┤

　　│　　│　邮政编码　│　　　　　　　　│　　　 电　 话　　　　│　　　　　　　　　　　　│

　　│　　├──────┼────────┼───────────┼────────────┤

　　│　　│ 代理人姓名 │　　　　　　　　│　　　 机构名称　　　 │　　　　　　　　　　　　│

　　│　　├──────┼────────┴───────────┴────────────┤

　　│　　│　地　 址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　├──────┼────────┬───────────┬────────────┤

　　│　　│邮 政 编 码 │　　　　　　　　│　　　 电　 话　　　　│　　　　　　　　　　　　│

　　├──┼──────┼────────┴───────────┴────────────┤

　　│被请│ 姓名或名称 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│ 求 ├──────┼─────────────────────────────────┤

　　│ 人 │ 地　　 址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　├──────┼────────┬───────────┬────────────┤

　　│　　│邮 政 编 码 │　　　　　　　　│　　　 电　 话　　　　│　　　　　　　　　　　　│

　　├──┴──────┴────────┴───────────┴────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│请求调解的事项：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　└───────────────────────────────────────────┘

　　

　　

　　┌────────────────────────────────────────┐

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│ 请求调解的事由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├────────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│请求人签章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│

　　└────────────────────────────────────────┘