宣告死亡申请书

 　　申请人：__________________________

　　被申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所

　　请求事项：_________________________

　　事实与理由：________________________________________________________

　　此致

　　_____人民法院

　　申请人：(签名或盖章)

　　年 月 日

　　附：证据名称、数量。