遗赠扶养协议公证书

 　　( )字ХХ第ХХ号

　　兹证明遗赠人ХХ(男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ号)与扶养人ХХХХ(单位全称)的法定代表人(男或女，ХХ年Х 月Х日出生，现住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ号)于ХХ年Х月Х日自愿签定了前面的《遗赠扶养协议》，并在我的面前，在前面的协议上签名(盖章)。

　　ХХ与ХХ(单位名称)的代表人ХХ签定上述协议的行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条和《中华人民共和国继承法》的规定。

　　中华人民共和国ХХ省ХХ市(县)公证处

　　ХХ年Х月Х日