上诉人：_______________________________________________________
被上诉人：_____________________________________________________
上诉人因________一案，不服_______人民法院 年 月 日( )字第 号行政判决(或裁定)，现提出上诉。
上诉请求：_____________________________________________________
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上诉理由：_____________________________________________________
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此致
__________人民法院
上诉人：
年 月 日
附：本上诉状副本 份。
