收养人潘A，男，汉族，1944年6月27日生，住址泰顺县罗阳镇东大街 号。
收养人胡B，女，汉族，1954年4月10日生，住址泰顺县罗阳镇东大街 1号。与潘A是夫妻。
被收养人潘a，男，汉族，1992年11月1日生，住址泰顺县罗阳镇东大街 号。现住址 。
被收养人之父蔡c，男， 年 月 日，住址 。
收养人潘A、胡B夫妇于1992年11月1日在自家门口收养了弃婴(男)，后取名为潘a。经有关部门同意登上了户口。从此，潘a与潘A、胡B夫妇成立了养孙子与养祖父母关系，至今已有15年多。后，潘a查找到了亲生父亲蔡c(母亲离异)，就回到其亲生父身边生活至今。现双方收养关系形同虚设，经协商自愿达成解除收养关系的协议。依据《中华人民共和国收养法》的有关规定，协议如下：
一、收养人潘A、胡B与被收养人潘a经协商同意自愿解除收养关系，该协议自双方签字之日起生效。
二、解除收养关系后，双方互不干涉各自的事务，养孙子与养祖父母之间的权利、义务关系即随之解除。
三、没有其他争议。
被收养人： (签字)
收 养 人： (签字)
被收养人之父： (签字)
时间： 年 月 日
