先行登记保存证据清单

 （此处印制公安机关名称）
先行登记保存证据清单

（此处加盖公安机关印章）　　　　　　　　　　　　　　公（）登字第号

案由

办案单位

证据持有人

性别

出生日期

现住址

工作单位

联系电话

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，决定自_____年_____月_____日到_____年_____月_____日对下列物品予以先行登记保存，保存地点，在保存期间内未经本机关批准，不得销毁或者转移证据。
编号
名称
规格
数量
特征
备注


证据持有人（签名）：

年月日
承办人：

年月日
一式两份，一份交证据持有人，一份附卷。