()ХХ字第ХХ号
申请人ХХХХ(单位全称)因ХХХХ(申请保全
证据的原因及用途)，向我处申请对ХХХХ(保全
标的名称)进行保全证据
根据《中华人民共和国
公证暂行条例》的规定，本公证员与公员ХХХ于ХХ年Х月Х日在ХХ(地点)与
鉴定勘验)ХХХ(性别、工作单位、职位、职称)，对保全标的进行了ХХ、ХХ(鉴定、勘验、拍照)，制作了鉴定(勘验)文件ХХ份，照片ХХ张，
见证人ХХ(性别、年龄、
身份证号码、住址)在场
见证。
兹
证明，与
本证书相粘连的《ХХХХ》、《ХХХХ》(文件名称)为公证员、鉴定(勘验)人现场鉴定(勘验)所作，公
证人员、鉴定(勘验)人、见证人的签名属实;保存于ХХХХ(具体地点)的照片ХХ张为公证人员、鉴定(勘验)人现场鉴定(勘验)所拍摄，与现场实际情况相符。
中华人民共和国ХХ省ХХ市(县)
公证处
公证员(签名)
ХХХХ年ХХ月ХХ日
