自诉人：________________
被告人：________________
案由：______________________________________________________
____________________________________________________________
诉讼请求：
1. 追究刑事责任
2. 要求民事赔偿
事实与理由：__________________________________________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________
证据和证据来源，证人姓名和住所：____________________________________________________________
______________________________________
此致
_______________人民法院
自诉人：
代书人：
年 月 日
附：本诉状副本 份
