放弃伤残评定声明
东莞市
社会保险基金管理中心：
本人于 年 月 日受到事故伤害（或被
鉴定、诊断为
职业病），经认定为
工伤，现已医疗终结。按有关规定，本人必须由东莞市
劳动能力鉴定委员会进行伤残等级评定后，方可向东莞市社会
保险基金管理中心申领
工伤保险待遇。现本人认为伤情较轻，经对照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（中华人民共和国
国家标准GB/T16180-2006）后，
决定放弃申请评定伤残等级的
权利，并同意按“未达级”享受
工伤保险待遇，同时承担由此引起的
法律后果。
特此声明
签名：
委托代理人（签名）：
年 月 日
