东莞市
工伤康复申请表
工伤康复流水号：
申请人 申请人与工伤职工关系
申请康复机构 虎门工伤康复中心□ 桥头工伤康复中心□ 省工伤康复中心□
工伤职
工资料 所属镇区
工伤认定
流水号 旧伤复发
原工伤流水号
姓 名 性别 年龄 参保情况 是 / 否
身份证号 联系电话
工作单位 单位联系电话
单位地址 邮政编码
受伤时间（
职业病诊断时间） 康复记录 首次□ 再次□
伤情（职业病）诊断
受伤害及住院治疗情况
协议医疗机构或康复机构意见
（盖章）
年 月 日
申请工伤康复提交材料清单 提交的材料为原件的复印件，用A4纸复印，原件备查
1、工伤职工身份证 7、康复效果评估的相关资料
2、工伤认定书 8、
3、其他申请人
证明材料（ ）页 9、
4、诊断证明（ ）页 10、
5、相关检查报告（ ）页 11、
6、其他病历资料或出院小结（ ）页 12、
以上材料为原件复印共： 项 页
材料提交人： 收件人：
年 月 日
用人单位意见
（单位盖章）
年 月 日 工伤职工或
亲属签名确认
签名：
年 月 日
社保机构意见
经办人：
年 月 日
劳动能力鉴定委员会意见 经办人：
年 月 日
填表说明
1、此表为已认定为工伤的职工专用，用钢笔或
签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人与工伤职工关系一栏，可根据实际情况在如下几种情况中选择：
（1）单位；（2）职工
本人；（3）工伤职工亲属。
3、申请康复机构一栏，由申请人选择
社会保险协议康复机构，并在选定的康复机构名字后面的方框上打“√”符号标志。
4、工伤职工资料一栏，“所属镇区”为职工所在工作单位的参保镇区；“旧伤复发原工伤流水号”属于旧伤复发的必须填写上原工伤流水号，否则在空格上划横线；“参保情况”分参保和非参保两情况，属参保的在“是”上打“√”符号标志、非参保的在“否”上打“√”符号标志；“受伤时间（职业病诊断时间）”和“伤情（职业病）诊断”是职业病的在“受伤时间”和“伤情”上划横线，反之在“职业病诊断时间”和“职业病”上划横线；“康复记录”是第一次申请工伤康复的，在“首次”后的方框上打“√”符号标志，反之在“再次”后的方框上打“√”符号标志。
5、受伤害及住院治疗情况一栏，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度，及目前医院对伤者治疗和诊断的结论；职业病患者应写清在何单位从事何种
有害作业，起止时间，确诊结果。
6、协议医疗机构或康复机构意见一栏，由所在治疗的医疗机构填写。医疗机构或康复机构拒绝加意见的，提供相关诊疗资料。
7、申请工伤康复提交材料清单一栏，由申请人提供，提交的材料为复印件，原件备查。由申请人按照所提交的材料，如实地在相应材料名字前的方框上打“√”符号标志。
8、用人单位意见一栏，申请人是伤者本人或伤者亲属，单位签署是否同意申请工伤康复，并加盖公章。伤者或伤者亲属同意申请的，单位不同意的，此栏无须填写。
9、工伤职工或亲属签名确认一栏，写明以上所填情况是否真实。
