国土资源口头申请行政复议笔录

 国土资源口头申请行政复议笔录

　　申请人：（姓名）　　　性别　 民族　 出生年月　　　　
　　身份证（其他有效证件）号码　　　　　工作单位　　　　
　　住所（联系地址）　　　　 邮政编码　　　 电话　　　　
　　委托代理人：（姓名）　　　　　　　 电话　　　　　　　
　　被申请人：（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所（联系地址）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人（姓名）　　　　　　职务　　　　　　　　　
　　第三人：（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所（联系地址）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人或者主要负责人（姓名）　　　职务　　　　　

　　行政复议请求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。
　　事实和理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 。
　　（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。

　　申请人（签名或者盖章）：　　　　
　　（申请行政复议的日期）　　年　月　日
　　记录人：　　　　　 

　　（行政复议机关全称）