民事反诉状

 　　反诉人(本诉被告)：__________________

　　被反诉人(本诉原告)：_________________

　　反诉人就_____一案，对被反诉人提起反诉。

　　反诉请求：_______________________

　　事实与理由：______________________

　　证据及其来源，证人姓名和住址：_____________

　　此致

　　___人民法院

　　反诉人：

　　年 月 日

　　附：

　　1、本诉状副本___ 份。

　　2、证据___ 份。

　　3、证人姓名___ ，住址____ 。