行政上诉状

 　　行政上诉状

　　上诉人 性别 民族 出生年月日

　　籍贯 现住址

　　联系电话

　　被上诉人

　　法定代表人 职务

　　住址

　　联系电话

　　第三人 性别 民族 出生年月日

　　籍贯 现住址

　　联系电话

　　上诉人因 (案由) 一案，于 年 月 日收到 市 区人民法院( ) 法行初/重字第 号行政判决/裁定书，现因不服该判决/裁定提出上诉。

　　上诉请求：

　　1.

　　2.

　　3.

　　4.

　　事实与理由：

　　证据和证据来源：(证人的姓名和住址)

　　此致

　　市中级人民法院

　　附：本上诉状副本 份

　　上诉人

　　年 月 日