本人因受xxx胁迫，于__年__月__日在______登记结婚，该结婚违背本人意愿，现申请撤销婚姻。本人与xxx情况如下：
姓名：
性别：
民族：
出生日期：
现住址：
文化程度：
职业：
身份证件号
结婚证字号：
联系方式：
申请人：xxx ___年___月___日
撤销本人的婚姻，不涉及子女
抚养、
财产及
债务问题。特此声明。
声明人: xxx ____年___月__日
声明人: xxx ____年___月__日
监誓人：xxx ____年___月__日
（注：声明人签名须在监誓人面前完成）
