登 记 事 项 股权所在公司名称 注册号
出质人姓名（名称）及证照号码：
质权人姓名（名称）及证照号码：
出质股权数额 万元/万股
申报事项 被
担保债权数额 万元
股权类型 □有限
公司股权 □
股份公司股权
出质人类型 □ 公司 □非公司
企业法人 □
合伙企业□
个人独资企业 □农民专业合作社 □
自然人□ 其他
质权人类型 □ 银行 □非银行金融机构 □ 非金融业企业 □自然人 □其他
申请人声明 出质人已对上述股权作必要审查，并自愿接受其
作为出质
标的。申请人申请股权出质登记，已阅知下列内容：1.申请人应当对申请材料的真实性、质权
合同的合法性有效性负责。2.出质股权所在公司为
有限责任公司或者股权未在
证券登记结算机构登记的
股份有限公司。3.出质股权应当是依法可以转让的股权，且权能完整，未被
人民法院依法冻结。4.出质股权所在公司为有限
责任公司的，公司应当将
股东的姓名或者名称及其出资额向公司登记机关登记；登记事项发生变更的，应当办理
变更登记。未经登记或者变更登记的，
不得对抗第三人。5.股份公司不得接受本公司的
股票作为质押权的标的。6.公司为他人提供
担保，依照
公司章程的规定，由
董事会或者
股东会、
股东大会决议；公司章程对担保的总额及单项担保的数额有限额规定的，不得超过规定的限额。公司为公司股东或者实际控制人提供担保的，必须经股东会或者股东大会决议。因提交材料实质内容违反
法律、
行政法规和公司章程的相关规定，产生的经济纠纷和
法律责任，由申请人负责。
出质人
签字（盖章） 质权人签字（盖章）
年 月 日 年 月 日
