国土资源行政复议申请书

 国土资源行政复议申请书

　　申请人：（姓名）　　　性别　 民族　 出生年月　　　　
　　身份证（其他有效证件）号码 　　　　工作单位　　　　　　　　 
　　住所（联系地址）　　　　　 邮政编码　　　电话　　　 
　　[（法人或者其他组织）（名称）　　　　　　　　　　　　　　
　　住所（联系地址）　　　　　　邮政编码　　　电话　　　
　　法定代表人或者主要负责人（姓名）　　　职务　　　　　]
　　委托代理人：（姓名）　　　　　电话　　　　　　　　　 
　　被申请人：（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　住所（联系地址）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人（姓名）　　　　　　职务　　　　　　　　　
　　第三人：（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所（联系地址）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人或者主要负责人（姓名）　　　职务　　　　　

　　行政复议请求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。
　　事实和理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

　　此致
　　（行政复议机关）

　　附件：1.申请书副本　　份
　　2.申请人身份证明材料复印件
　　3.证据目录及相关证据
　　4.授权委托书（有委托代理人的）

　　申请人（签名或者盖章）：　　　　 
　　（申请行政复议的日期）　　年　月　日