国土资源行政复议决定书
国土资复〔 〕 号
申请人:(姓名) 性别 民族
出生年月
住所(联系地址)
[(
法人或者其他组织)(名称)
住所(联系地址)
法定代表人或者主要负责人(姓名) 职务 ]
委托代理人:(姓名) 住所(联系地址)
被申请人:(名称)
住所(联系地址)
法定代表人(姓名) 职务
委托代理人:(姓名) 住所(联系地址)
[
第三人:(姓名/名称) 住所 (联系地址)
委托
代理人:(姓名) 住所(联系地址) ]
申请人对被申请人(
具体行政行为) 不服,于 年 月 日向本机关申请
行政复议,本机关依法已予
受理。现已
审理终结。
申请人请求:
。
申请人称:
。
被申请人称:
。
(第三人称:
。)
经审理查明:
。
上述事实有下列
证据证明: (采纳证据的清单,也可写明
质证、
认证过程) 。
本机关认为:(具体
行政行为认定事实是否清楚,证据是否确凿,适用依据是否正确,程序是否合法,内容是否适当)。
根据(作出
决定的相关
法律依据)的规定,本机关决定如下:
。
[符合
行政诉讼受案范围的,写明:对本决定不服,可以自接到本决定之日起15日内,向
人民法院提起
行政诉讼。(也可以向
国务院申请裁决的,同时写明:也可以向国务院申请裁决。)]
年 月 日
(
行政复议机关印章或者
行政复议专用章)
(行政复议机关全称)