保险欺诈

 保险欺诈 :是指投保人意图通过保险谋取非法的或者不正当的利益。

　　分析各种保险欺诈案件，我们发现保险欺诈因各具体案件不同而有不同，有个性，也有共性。同时也因具体的保险险种不同，表现出不同的行为方式。

　　如果对保险欺诈进行分类，保险欺诈有投保人、被保险人、受益人方面的欺诈；保险中介人方面的欺诈，保险人方面的欺诈；有财产保险欺诈、人寿保险欺诈、人身意外险欺诈等。

　　保险欺诈的重灾区在机动车及第三者保险、以财务报表为计算依据的保险、保证保险及信用保险、意外伤害保险、医疗及健康保险。

　　（一）投保人、被保险人、受益人一方的欺诈表现

　　概括地说，投保人、被保险人、受益人为保险合同的最终受益者。由于投保人有风险转嫁的需求才有保险的存在，同时由于保险毕竟是以大数法则为基本原理，这就决定参与保险的成本（交付保险费）与收益（获得保险金赔偿或给付）之间，是百倍、千倍、甚至万倍的比例关系。有300%的利润就有人敢于冒着杀头的危险，更何况千倍、万倍的利润。总之，产生投保人、被保险人、受益人的欺诈的唯一动因，就是谋取巨大非法利益的驱动。

　　具体表现为：

　　1. 投保人、被保险人故意隐瞒真实情况，不履行如实告知义务，诱使保险人承保，而后伺机骗取保险金。如已发现或确诊严重疾病和不治之症，却故意隐瞒不作申报，竭力建立保险合同关系；已办好住院手续而后投保疾病保险，不作如实告知；已发生保险事故再行投保，并伺机等待恶劣气候，擅改事故发生日期等等。

　　2.不具有可保利益投保，未经被保险人同意，私下投保以死亡为给付保险金条件的合同，或未经被保险人书面同意认可保险金额，甚至篡改保险金额骗赔，如未婚夫妻投保以死亡为给付保险金条件的保险，有的还蓄意涂改保险金额，而后制造意外事故，加害被保险人，骗取保险金。

　　3. 故意制造损失和意外事故。有的企业经营亏损，却故意高额投保，并在保险期间纵火，或造成机动车辆损毁；有的被保险人乘暴雨之机有意将滞销商品浸湿，企图以保险赔偿金弥补经营亏损。人身险中投保人或受益人故意杀害被保险人，或伪装第三者杀人和自然死亡，或伪装交通事故和其它意外事故死亡；有的被保险人自残，或除外责任期后自杀谋取保险金。

　　4.故意扩大损失程度。保险标的遭遇保险责任范围内的部分损失，被保险人不仅不积极施救，而且还故意将库存积压品损毁，企图获取更多赔偿金；有的投保健康险，虽已痊愈仍不肯出院，诈领额外保险金和医疗补贴。

　　5.故意虚构保险标的，捏造保险事故，谎称发生了保险事故。投保人以无经济利益的他人车辆、财物虚报为己有经济利益的标的投保，或将其它非保险标的损毁伪装成保险标的损失，或将他人尸体混充为被保险人尸体，或伪装自杀等手法骗赔。

　　6.伪造、变造与保险事故有关的证明资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明资料，或者编造虚假的事故原因。如虚列损失清单，伪造死亡证明，伪报失窃物品数量和价格；被保险人自然死亡伪称意外事故死亡，谋取双倍保险金。

　透过上述种种欺诈谋骗表象，不难发现其实质是同一的。那就是利用保险特性，以较小的保险费支出，蒙混诱骗保险公司，力求获取高于保险费若干倍，乃至几十倍的保险赔付金。

　　根据日本已侦破的保险欺诈案统计资料，欺诈犯最主要的犯罪动机是谋取金钱。尽管资料显示其中具体动机有的是为了筹措周转资金，占36.8％；有的表现为筹措旅费，占23.5％；有的是为归还贷款，占20.5％；有的则是因催讨借款受阻，对债务人背信而产生愤怒，遂杀害债务人，以保险金抵债，占 7.4％；有的则是由于房屋贷款，经济拮据而萌发谋骗保险金的，占7.35％。此外，根据日本法务综合研究所的调查，参与保险欺诈的共犯，60.8％是主犯以金钱收买而与被害人无直接关系的第三者。日本是保险业发达国家，其对保险欺诈犯罪的调查研究较为深入，并积累了一定的资料，这些统计数据有一定的代表性。我国保险业正处于大发展的初期，保险法规尚在建立和健全之中，因而近年来我国保险欺诈案件发生数量较多。有的保险公司感叹骗赔率达10％以上，有的保险人士则称“骗赔围逼保险公司”，而据已披露的保险欺诈案分析，其实质也都是为了谋骗保险金。

　　（二）保险公司业务人员以及代理人的欺诈表现

　　保险人方面的欺诈，动因比较复杂，利益驱动是动因之一，但不是唯一的动因，甚至不是主要动因，就其原因说，可能应当从如下方面考虑：（1）公司利益与业务人员的个人利益不同步甚至存在严重的冲突；（2）保费收入的岗位责任或考核责任所形成的压力；（3）市场激烈竞争；（4）保险公司的绩效考核机制问题；（5）与投保人方面恶意串通谋取非法利益；（6）保险业务流程与业务管理存在较大漏洞。等等。

　　具体表现：

　　1、引诱欺诈投保人保险，夸大保险责任或暗示投保人不如实告知，或超额承保，私下许诺给予回扣及其他利益，或与投保人串通共同谋骗。

　　2、保险公司工作人员利用职务上的便利，故意编造未曾发生的保险事故，虚假理赔，或与被保险人、受益人串通涂改保险合同档案资料，使之符合保险事故条件，私分保险赔偿金。

　　3、因工作矛盾，产生报复心理，恶意制造业务漏洞，为投保人方面保险欺诈创造机会。方法多种且隐蔽，所造成的损失非常巨大。

　　1、根本原因：保险的固有属性与人的趋利性。

　　人之初，性本恶；人为财死，鸟为食亡；马克思语：如果有300%的利润，就会有人铤而走险，敢冒上绞刑架的危险，保险费率最少是百分率，保险费成本低，保险赔偿收益大。

　　2、客观原因：保险标的与保险人分离，保险人与被保险人信息不对称是重要原因；

　　3、保险业务操作和保险管理的漏洞太大，如贪污、受贿同理（险种开发、营销展业、核保、理赔）；

　　4、保险人队伍中的内外勾结（保险业务人员的利益与公司利益的冲突、被保险人的诱惑）

　　5、被保险人动机不良，恶意利用保险内在运行机理的特殊性质；

　　6、高回报产生的强力诱惑

　　7、社会诚信、法制观念

　　法律对保险欺诈的遏止，表现在两个方面：民事上的和刑事上的。

　　（一）民事上

　　1、防保险人方面的欺诈

　　保险人负有“说明”及“明确说明”义务；保险人不得任意解除保险合同、保险条款不利于保险人的解释；要求保险人及时赔偿；表见代理制度；等等。

　　2、防投保人方面的欺诈

　　投保人对保险标的具有保险利益、投保人应履行如实告知义务、被保险人危险程度增加通知规则、保险法第28条谎称发生保险事故、故意制造保险事故、提供虚假文件或证据或编造事故原因或夸大损失程度等，一是不赔或部分不赔；二是解除保险合同；三是不退还保险费。

　（二）刑事上

　　投保人、被保险人、受益人的保险诈骗罪

　　（一）保险人方面：

　　1、合理设计保险产品

　　2、完善投保、核保和承保手续，重视对投保人、被保险人的资信调查和保险标的的核实工作

　　3、尽可能掌握保险标的的动态

　　4、迅速、准确地进行查勘定损及损失评估，完善理陪工作流程；

　　5、提高责任意识，掌握识别保险诈骗的技巧，及时使诈骗者受到惩治，国际保险实践表明保险欺诈往往具有某些共同特征。诸如在短期内连续多头主动投保，累加的保险金额与其实际所需的保障要求不相宜，定期支付的保险费支出在其收入水平中占过高比例，或抚养者、赡养者为被抚养者、赡养者高额投保，且投保人与受益人为同一人的，而被保险人又非亲笔签名的……针对保险欺诈的这些共性，保险公司承保时应严格实行投保真名制和如实告知的诚信原则，要审核有效证件，必要时还可作适当调查，这样就奠定了保险公司能全面了解投保人、被保险人真实情况的基础，以便准确掌握其多头重复保险的真相，了解其保险的适合度，并能及时发现疑点，采取防范措施。实行以有效证件真名投保，即使事后发现有不实之处，也可立即按保险惯行原则解除合同或宣告合同无效。在承保时保险公司业务人员还要严格审核投保人或被保险人对财产标的是否真正具有合法的经济利益，避免化名或借用证明文件之类事情的发生，尽可能减少人为破坏保险标的的机率。人身保险需审核投保人与被保险人是否具有保险法所规定的保险利益关系，是否存在正常的投保动机，保险金额是否适度。我国曾发生未婚夫为未婚妻投保96万保险金额和未婚妻为未婚夫投保152万保险金额的欺诈案。

　　6、管好保险人队伍，缓冲公司利益与保险业务人员的利益冲突和矛盾；

　　7、加强对保险中介人的风险控制

　　（二）保险人之外

　　8、加强宣传；

　　9、加强与有关机构的社会合作；

　　9、呼吁成立保险诈骗犯罪防范局。如加拿大1973年成立保险犯罪防范局后，每年拒赔的欺诈性索赔达500万加元。挪威的反保险欺诈委员会建有中央索赔资料基地，每年大约接受70万件保险查询。它还举办反保险欺诈研讨班，介绍破获欺诈案件的成功经验，推广防范欺诈和调查的方法等，收到了较好的效果（10）。有鉴于此，我国也应建立类似的反欺诈机构，担负起研究反欺诈的对策，制定反欺诈的规章制度，进行反欺诈的宣传教育，技术培训，技术指导，收集和传递信息，协调有关部门的关系，协助缉捕案犯等任务。

　　在此，需要提请特别注意的是，保险欺诈与保险诈骗是两种不同性质的行为，一般来说，保险欺诈属于民事行为，而保险诈骗则属于刑事犯罪行为。构成保险诈骗犯罪，需要具备法律规定的特定条件，即保险诈骗罪构成要件，这在《刑法》中有非常明确的规定。此外，进行保险诈骗也可能构成其他犯罪，如贪污、受贿、伪造公文/印章、杀人、伤害等等。